Фрактура на Джеферсън: Лечение на фрактура С1

Статията е прегледана и одобрена от Д-р Ибтисама Букас, лекар със специалност семейна медицина

Счупванията на атласа, първи гръбначен цервикални (C1), представляват 2 до 13% от острите лезии на шийни прешлени и 1-2% от всички лезии на гръбначния стълб. Наричани още фрактури на Jefferson, тези наранявания се дължат на травматично аксиално натоварване и обикновено се свързват с други наранявания на горната част на шийния отдел на гръбначния стълб. Силните ротационни сили върху главата и шията също могат да причинят фрактури на атласа в редки случаи.

Тази статия за фрактурата на Джеферсън, от диагнозата до консервативните и хирургични възможности за лечение за коригиране на това заболяване.

Определение и механизъм на нараняване

Фрактурата на Jefferson е костна фрактура на C1 прешлен. Прешленът C1 е костен пръстен с две странични клиновидни маси, свързани с относително тънки предни и задни дъги и напречен лигамент.

Страничната маса на по-високия C1 прешлен е насочена странично. Следователно вертикалните сили, компресиращи страничните маси между тилните кондили и оста, ги раздалечават, счупвайки едната или двете предни или задни дъги. Силите на удара карат страничните маси на C1 да се разпространяват навън.

Джеферсоновата фрактура не винаги води до нараняване на гръбначен мозък, тъй като размерите на костния пръстен се увеличават. Травма на гръбначния мозък е по-очаквана, ако напречната връзка също е била разкъсана.

Les вертебрални фрактури C1 се появява главно поради това, че тилните кондили на черепа са притиснати в страничните маси на C1. Освен ако няма ретропулсиран костен фрагмент, пациентите обикновено нямат увреждане на гръбначния мозък или неврологични дефицити, тъй като фрактурата се е разпространила навън. както и да е вертебрални артерии са изложени на висок риск от нараняване (дисекция и/или тромбоза) или спазъм поради възпаление, което може да доведе до неврологични дефицити.

симптоми

Фрактурата на Jefferson причинява болка в горната част на шията. Най-общо казано, пациентите нямат големи проблеми с движението, говора или мозъчната функция, освен ако не са увредени и нервите в гръбначния мозък.

В някои случаи артериите на шията са увредени. Нараняванията на кръвоносните съдове в горната част на шията могат да доведат до неврологични усложнения, като атаксия. Напомняме, че атаксията е загуба на мускулен контрол и баланс по време на ходене. Синини и подуване около зоната на нараняване са чести.

Други потенциални характеристики на фрактура на Jefferson включват следните признаци и симптоми:

• Може да има болка и скованост в горната част на шийката на матката, обикновено изолирани в областта около счупения прешлен.
• Може да имате затруднения при ходене и дори дишане, ако е имало увреждане на гръбначния мозък.
• Може да почувствате силна болка в друга част на тялото си и да не осъзнавате болката във врата.

Ако болката се разпространява надолу по гръбначния стълб, в ръцете и/или краката ви, вероятно състоянието се дължи на цервикална дискова херния а не фрактура на Jefferson (още повече, ако причината не е травматична).

Диагностичен

Окончателната диагноза на изолирана фрактура често изисква компютърна томография (CT), докато увреждането на лигамента се идентифицира по-лесно чрез магнитно резонансно изображение (MRI).

Нестабилността на лигамента може да бъде разпозната на рентгенови снимки с отворена уста, показващи странично изместване на масата от 7 mm или повече.

Интервалът атланто-денс (ADI), определен като разстоянието между атласа и денсите, може също да се използва като маркер за нестабилност на лигамента. Нормалният ADI е по-малък от 3 mm, а по-голямото разстояние показва по-висока степен на увреждане на лигамента.

Използването на CT и MRI позволява по-пълна оценка на костното увреждане и по-точна оценка на свързаните с атласа лигаментни структури.

Веднъж идентифицирани, фрактурите на атласа могат да бъдат класифицирани в 4 вида фрактури:

• Тип I фрактури са изолирани към предната или задната дъга, рядка лезия с непокътнат напречен лигамент.
• Наранявания тип II, известни също като фрактури на Jefferson, са фрактури от спукване с двустранни фрактури на предната и задната дъга C1.
• Тип III фрактури включват страничната маса. Фрактурите на Jefferson и фрактурите на латералната маса могат да бъдат изолирани или да бъдат свързани с разкъсване на голям лигамент.

TRAITEMENT

Консервативен

Лечението на фрактурите на атласа остава спорно, отчасти поради честотата на други наранявания на шийката на матката, свързани с тези наранявания. Не са разработени стандарти или насоки за лечение на фрактури C1 самостоятелно или в комбинация с други наранявания на шийния отдел на гръбначния стълб. Вместо това препоръките за лечение на изолирани C1 фрактури и комбинирани C1-C2 фрактури обикновено се основават на клъстер от серии от случаи.

В зависимост от степента на травмата, неоперативното лечение, състоящо се от външни ортези, често е ефективно, ако фрактурата е стабилна. Повечето изолирани C1 фрактури и стабилни C1-C2 фрактури се управляват с твърда яка, хало-торакален корсет или стерно-окципито-мандибуларна имобилизация.

Външно обездвижване се препоръчва за C1-C2 комбинирани фрактури, освен ако нестабилността не е очевидна на рентгенографиите в изправено и легнало положение, докато пациентът носи скоба. Интактният лигамент може да бъде лекуван или с мека, или с твърда яка, докато скъсан лигамент без компонент на костна авулзия може да изисква тракционен костюм, хало жилетка или операция, ако е рефрактерен на неоперативно лечение.

В повечето случаи твърдата яка е подходящо лечение. Някои клиницисти предпочитат хало жилетка или жилетка Minerva, за да избегнат по-нататъшна травма на увредения прешлен чрез ограничаване на цервикалната подвижност.

Хирургична

Хирургично лечение на изолирани фрактури на оста рядко е показано, тъй като имобилизирането на шията обикновено е адекватно. Основното съображение за хирургия е нестабилността, обикновено оценена с помощта на мобилност върху филми за флексия и екстензия.

Използвайки класификацията на Anderson и D'Alonzo, тип I и III фрактури на одонтоидния процес обикновено се считат за стабилни, докато тип II, най-често срещаният вариант, е нестабилен.

Друга обективна хирургична индикация включва потвърдено разкъсване (т.е. с помощта на ЯМР) на напречния лигамент на средното вещество и наличието на атланто-окципитална нестабилност. Относителна индикация за операция, която не е общоприета, е наличието на двустранно изместване на латералните маси с общ размер над 6,9 mm при рентгенографии с отворена уста. Изместване с такава величина предполага разкъсване на напречния лигамент на атласа и свързаната с него нестабилност.

Изместване на двете странични маси на атласа по оста в диапазона от 3 до 9 mm също може да означава счупване на Jefferson. Въпреки че тези наранявания могат първоначално да бъдат лекувани с твърдо обездвижване, пациентите трябва да бъдат наблюдавани за продължаваща болка и нестабилност.

Изгледи на флексия и екстензия могат да бъдат получени 3 месеца след нараняване, за да се оцени всяко оставащо патологично движение, показващо продължаваща нестабилност. Ако рентгенологичните признаци на нестабилност продължават, може да се извърши вътрешна фиксация C1-2, за да се облекчи болката във врата и риска от сериозно увреждане на мозъчния ствол и гръбначния мозък.

Като цяло операцията за фрактури на Jefferson протича по следния начин:

• Използване на полиаксиална винтова фиксация на страничните маси на C1 и педикулна фиксация на винт или парс на C2. Процедурата започва с разрез по средна линия, спускащ се отдолу на шийката до точно над субаксиалния цервикален гръбнак. След това се използва ретрактор за отделяне на мускулите на splenius capitis и дисекцията продължава, докато се видят задната дъга на C1 и ламината на C2.
• След адекватно излагане на костните ориентири, централните и медиалните секции на страничната маса се скелетонизират, за да се идентифицира входната точка за C1 страничната маса, като се внимава да се избегневертебрална артерия.
• През този етап венозният плексус се подлага на каутеризация, тампонада и прилагане на кръвоспиращи средства. Нервното коренче С2 може да се прибере каудално. Входната точка се прави на 3 до 4 mm странично от медиалния аспект на страничната маса C1 с помощта на кибрит или шило.
• Латералната маса се канюлира с помощта на бормашина, насочена на приблизително 20° рострално с минимална средна траектория. Поставя се винт с частична резба, като само гладката част на инструмента опира в корена на нерв C2. След това винтовете се поставят в pars или C2 педикула, като входната точка на pars винта е няколко милиметра рострално спрямо ставата C2/C3 и входната точка е малко рострално и латерално от тази на pars винта към C2 педикулния винт.
• След като винтовете са правилно поставени, тяхното подравняване се оценява чрез странична и AP флуороскопия. След потвърждаване на правилното разположение, стъблата се отрязват и закрепват към главите на лалетата на винтовете с помощта на фиксиращи винтове.

Прогноза: сериозно ли е?

С1 фрактурите са сложна група наранявания на горната част на шийката на матката и тяхната диагностика и лечение изискват холистичен подход. Контекстът на всякакви гръбначни наранявания в допълнение към общото здравословно състояние на пациентите (например: затлъстяване, миелопатияспособност за спазване на лечението, остеопороза и др.) ще диктуват методите на лечение.

Докато повечето от тези наранявания могат да бъдат лекувани с неоперативна имобилизация, някои характеристики на фрактурата изискват хирургическа фиксация или сливане. Хирургът трябва да е наясно с видовете фрактури, които изискват по-нататъшна стабилизация и да наблюдава внимателно пациентите за признаци на нестабилност и деформация след неоперативно лечение.

Накратко, според вида на фрактурата можем да определим дали е сериозна или не.